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关于北京市根本医疗保险京津冀跨省异地救治浅显门(急)诊医疗费用直接结算有关成绩的告诉

日期:2020-06-12     来源:北京市医疗保险事务管理中间
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京医保中间发〔2020〕40号

各区医保经办机构,各相干定点医疗机构:

为贯彻国度医保局、财务部《关于实在做好2020年跨省异地救治医疗费用结算任务的告诉》(医保发〔2020〕23号)精力,落实《京津冀医疗保证协同生长协作协定》,做好京津冀根本医疗保险参保人员(简称参保人员)区域内跨省异地救治浅显门(急)诊医疗费用直接结算(简称门诊直接结算)任务,标准门诊直接结算办事管理,确保医保基金运转安然,现就本市相干成绩告诉以下:

一、本市参保人员门诊直接结算相干成绩

(一)参保人员需持社会保证卡事后处理异地救治直接结算立案手续。根本医疗保险异地安顿退休、经久派驻外地任务、异地经久栖息及转外救治四类参保人员可请求处理立案。

(二)根本医疗保险异地安顿退休、经久派驻外地任务、异地经久栖息三类参保人员需按照本市异地安顿立案相干规定和流程,经过过程单位(无单位的经过过程社保所)到所属辖区经办机构处理直接结算立案;转外救治参保人员需按照本市根本医疗保险转外救治立案相干规定和流程,由自己或被拜托人到所属辖区医保经办机构处理直接结算立案。

(三)已处理直接结算立案手续的参保人员,若立案的异地栖息地、定点医疗机构、接洽德律风等信息产生变革,或转外救治参保人员在异地医疗时代如需转诊到非自己立案定点医疗机构门诊直接结算救治时,需再次向所属辖区经办机构请求处理直接结算立案。

(四)参保人员在异地可门诊直接结算定点医疗机构直接结算的门诊医疗费用,履行救治地根本医疗保险规定的付出范围及有关规定(根本医疗保险药品目次、医疗办事举措措施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、付出比例、最高付出限额等履行本市根本医疗保险政策。

(五)参保人员在异地门诊直接结算救治履行救治地定点医疗机构相支流程。救治挂号、结算时,需主动出示社会保证卡,实名救治。

(六)参保人员门诊直接结算时,只需与定点医疗机构结清应由小我包袱的费用,属于医疗保险基金付出的费用,由救治地医保经办机构审核后与定点医疗机构结算;参保人员因故全额结算的医疗费用按原规定流程回本市手工报销。

2、异地参保人员门诊直接结算相干成绩

(一)参保人员在本市门诊直接结算救治,需按照参保地相干规定在参保地事后处理或不消处理门诊直接结算立案手续。

(二)参保人员在本市可门诊直接结算定点医疗机构直接结算的门诊医疗费用,履行北京市根本医疗保险规定的付出范围及有关规定(根本医疗保险药品目次、医疗办事举措措施和诊疗项目范围);医疗保险基金起付标准、付出比例、最高付出限额等履行参保地政策。

(三)参保人员在本市门诊直接结算救治履行本市定点医疗机构相支流程。救治挂号、结算时,需主动出示社会保证卡,实名救治。

(四)参保人员门诊直接结算时,只需与定点医疗机构结清应由小我包袱的费用,属于医疗保险基金付出的费用,由定点医疗机构所属辖区医保经办机构审核后与定点医疗机构结算;参保人员因故全额结算的医疗费用按原规定流程回参保地手工报销。

3、各级医保经办机构和定点医疗机构任务职责和请求

(一)门诊直接结算任务实施市、区两级经办管理。市级医保经办机构同一组织、协调和指导全市展开任务,担任全市经办规程和体系需求的制订和完美,与定点医疗机构签订办事协定并监督检查全市定点医疗机构协定落实情况、展开全市营业培训和政策宣传等任务;区级医保经办机构同一组织、协调和指导本辖区展开任务,担任本辖区参保人员的直接结算立案、定点医疗机构门诊直接结算费用的审核结算和协定落实情况的监督检查、展开本辖区营业培训和政策宣传等任务。

(二)各区医保经办机构对定点医疗机构申报的不符合本市根本医疗保险规定的门诊直接结算医疗费用不予付出,已付出的予以追回。

(三)各区医保经办机构应当建创新地参保人员的赞扬和告发渠道,及时受理相干赞扬和告发,对查实的背规行动按根本医疗保险相干规定处理,并将成果告诉赞扬、告发人。

(四)各区医保经办机构和定点医疗机构发明异地参保人员有严重背规行动时,应暂停其门诊直接结算,同时逐级上报至市级医保经办机构,由市级医保经办机构调和其参保地医保经办机构按参保地根本医疗保险相干规定处理。

(五)各区医保经办机构要卖力落实门诊直接结算任务相干规定和请求,明白岗亭职责,加强政策宣传,多门路、多情势为参保人员供给相干办事。

(六)各区医保经办机构应加强部队扶植,根据办事管理任务的须要,从人员装备、办公条件、经费开支等方面做好保证,确保此项任务顺利展开。

(七)各相干定点医疗机构应严格按照本市根本医疗保险相干规定和请求,做好医疗办事、救治管理、体系保护、政策宣传和咨询等任务,确保门诊直接结算任务安稳有序展开。

(八)门诊直接结算相干营业的存档任务参照本市社会保险档案管理规定履行。

其他未尽事宜按照本市根本医疗保险有关规定履行。


附件:1.北京市根本医疗保险京津冀跨省异地救治浅显门(急)诊医疗费用直接结算任务流程标准(试行)

          2.相干表单(页尾点击下载)


北京市医疗保险事务管理中间

2020年6月12日


附件1


北京市根本医疗保险

京津冀跨省异地救治浅显门(急)诊

医疗费用直接结算任务流程标准(试行)


一、门诊救治结算

(一)异地参保人员在本市门诊直接结算救治挂号、结算时,需供给社会保证卡,实名救治。

(二)定点医疗机构应经过过程读取社会保证卡从异地救治结算体系校验患者信息无误,并确认其本次门诊医疗费用符合北京市根本医疗保险政策规定报销范围后,方可直接结算其门诊医疗费用。

(三)门诊直接结算时,定点医疗机构应及时将费用信息上传异地救治结算体系,待参保地传回费用分化信息,打印医疗门诊收费单子,与参保人员结清小我包袱的费用;属于医疗保险基金付出的费用,定点医疗机构记账后,应及时将费用交易信息上传,经过过程医保信息体系向定点医疗机构所属辖区医保经办机构停止费用申报。

(四)因信息体系毛病不克不及直接结算时,应为参保人员全额结算本次门诊医疗费用,由参保人员按原规定流程回参保地停止手工报销。

(五)定点医疗机构应按照《北京市根本医疗保险定点医疗机构办事协定书》相干请求,为参保人员供给门诊医疗办事和救治管理。

2、费用审核结算

各区医保经办机构可根据本身情况对以下审核结算任务流程停止公道微调。未尽事宜参照《北京市根本医疗保险医疗费用审核结算标准(暂行)》履行。

(一)营业受理岗

担任接收辖区内定点医疗机构上传的门诊直接结算医疗费用数据信息,并受理定点医疗机构提交的《北京市医疗保险费用补支请求审批单》。

任务时限:1个任务日。

(二)初审岗

1.担任对医保体系中的电子数据停止初审,符合医疗保险规定的费用审核经过过程,不符合规定的费用停止拒付;需外审的,在医保体系中做好标识后审核经过过程,填写打印《北京市跨省异地救治门(急)诊医疗费用外审告诉单》(简称《外审告诉单》)(附表1),并签字(签章)后交外审岗。

2.打印《北京市跨省异地救治门(急)诊医疗费用审核表》(简称《审核表》)(附表2),并签字(签章)后交复审岗。

3.根据复审岗回退《审核表》中的反应看法停止重新审核并存档,重新打印新的《审核表》,签字(签章)后交复审岗。

任务时限:4个任务日。

(三)复审岗

担任根据初审岗传递的《审核表》对费用停止复审,审核成果分歧的复审经过过程,并签字(签章)后交结算岗;审核成果不分歧的,回退到初审岗;需外审的,在医保信息体系中做好标识后复审经过过程,填写打印《外审告诉单》,并签字(签章)后交外审岗。

任务时限:4个任务日。

(四)结算岗

担任根据复审岗传递的《审核表》停止结算,并签字(签章)后交付出岗。

任务时限:1个任务日。

(五)付出岗

1.担任根据结算岗传递的《审核表》停止付出,同时打印《北京市跨省异地救治门(急)诊医疗费用付出告诉单》(附表3),并签字(签章)后传递给基金财务部分。

2.担任将基金财务部分签字确认后的《北京市跨省异地救治门(急)诊付出告诉单》与《审核表》存档。

任务时限:1个任务日。

(六)外审岗

担任根据《外审告诉单》提出的检查内容停止外审,审核成果填单并签字(签章)后交追回(补支)岗。

任务时限:准绳上30个任务日,遇有特别情况,可恰当延长。

(七)追回(补支)岗

1.担任根据受理岗传递的《北京市医疗保险费用补支请求审批单》对提请补支内容停止复核,确切需补支的,经主任审批签字(签章)落先行补支操作,并将相干材料交结算岗。

2.担任根据外审岗传递的《外审告诉单》审核成果,对须要追回的停止费用追回,在医保体系中撤消外审标识操作,打印《北京市跨省异地救治门(急)诊医疗费用追回(补支)明细表》(简称《追回(补支)明细表》)(附表4),签字(签章)后与《外审告诉单》一并交结算岗。

3.担任根据内控岗的审核成果停止照应的追回操作,打印《追回(补支)明细表》,并签字(签章)后交结算岗。

任务时限:准绳上10个任务日,遇有特别情况,可恰当延长。

(八)内控岗

1.担任根据各岗亭的任务职责、任务时限、任务流程停止外部审核任务的管理和质量控制。

2.担任关于已付出数据,根据医疗保险相干规定停止抽查复核。

任务时限:每季度很多于1次。

3、跨省异地救治门诊直接结算立案

参照《关于做好北京市根本医疗保险跨省异地救治立案挂号有关任务告诉》(京人社发〔2017〕9号)及本市根本医疗保险转外救治相干规定履行。


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